医疗事故鉴定申请书

医疗事故鉴定申请书

在人们物质精神需求不断增长的今天，用到申请书的地方很多，写申请书的时候要注意内容的完整。那么相关的申请书到底怎么写呢？以下是小编为大家收集的医疗事故鉴定申请书，欢迎阅读与收藏。

申请人：姓名，性别，出生年月，民族，工作单位，职业，住址，联系电话。

被申请人：单位名称(要写全称)，地址，联系电话。

法定代表人(负责人)：姓名，职务。

申请事项

申请对申请人与被申请人之间的'医疗纠纷作医疗事故技术鉴定;

事实和理由

××××年×月×日，申请人到被申请人处就诊，因____(写明事实经过及要求申请作医疗事故技术鉴定的理由，可分两段写，第一段写事实，第二段写明理由。)

此致

×××卫生局

　　申请人：×××

　　××年××月××日

申请人：xxxx信，男，现年xx岁。住址：xxxxxx号。身份证号码：xxxxxx。联系电话：xxxx

被申请人：xxxx人民医院

申请事项：

一、请求对南康市第一人民医院医疗是否错误进行鉴定。

二、请求对申请人继续治疗所需费用进行鉴定。

事 ……此处隐藏11571个字……结肠旁沟积黄色粘稠脓性液体，未见胃容物，游离、离断胃结肠韧带，打开小网膜囊，见小网膜囊内脓肿形成，约8cm____6cm____5cm大小”。______月______日“胆囊癌根治术”手术失败出现“胆漏”，______月______日作“开腹探查手术”理应当彻底清理腹腔感染灶等，而医院又错过机会，致使患者因严重感染致其死亡。还有，______月______日，医院重症医学科为患者盲探性行“腹腔穿刺置管术”。______月______日至______月______日，发热38.7，每天腹腔引流绿色液体220ml、380ml，贫血，循环不稳。______月______日，临床药学会诊：_______________“发热、血压低，感染控制不佳”;____________，肝胆胰脾外科会诊：“侧引流管头端可疑位于小肠肠管内，引流物似肠内容物，不能完全排除肠瘘可能”。因此，申请人认为医院工作极其不严谨、极其不认真，导致“胆漏”、“肠漏”严重事件发生。医院应当承担该项完全责任。

3、从____________年______月______日至______月______日，患者的凝血功能、血小板极度恶化，医院也未请血液内科等有关科室会诊协助，更没有采取快速有效措施予以纠正，致使患者死于多器官功能衰竭。

综上，申请人认为被申请人的医疗行为存在严重过错，以患者死亡结果之间存在直接因果关系，应当构成医疗事故;医院应当承担本次医疗事故的主要责任。

此致

____________医学会

申请人：_______________

______年______月______日